お申し込み
  

 発音矯正科初めてのお申し込み   (二回目以降の方はこちらへ。出張指導などはこちらへ。)
 

機能性構音障害の疑いのある中学生以上の方がお申し込みになれます。
青字の項目は全て記入してください。

お名前(姓のみで結構です) 

ご本人の年齢 才   男  

問題のある発音(カナをご記入下さい)

初回受講時間
遠方の方は2時間以上を推奨します。近くの方は1時間でよいでしょう。

希望日時を下に記入して下さい。
12ヶ月以上先の場合は備考欄に何年かを明記して下さい。

第一希望  曜日

第二希望  曜日

第三希望  曜日

メールアドレス(半角英数) 

備考:希望日時についての説明などがありましたらお書き下さい。

青字の項目は必須です。全部記入しましたか。では


機能性構音障害の疑いのある中学生以上の方がお申し込みになれます。

送信しただけでは予約は確定しません。確認のメールが届きますのでご返信下さい。
確認のメールが24時間以内に届かない場合は
お知らせをご確認ください。

その後最終(予約確定)のメールが届いたら「初めて受講される方へ」をお読み下さい。



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