お申し込み

構音矯正科初めてのお申し込み
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機能性構音障害の疑いのある原則として中学生以上の方がお申し込みに
なれます。
青字の項目は全て記入してください。

お名前（姓のみで結構です）　

ご本人の年齢　才　　　男　　女

問題のある発音（カナをご記入下さい）

初回受講時間
遠方からお出での方は２時間以上を推奨します。近くの方は
１時間でよいでしょう。

希望日時を下に記入して下さい。

第一希望 　月日曜日

第二希望　月日曜日

第三希望　月日曜日

メールアドレス（半角英数）　

備考：希望日時についての説明などがありましたらお書き下さい。

認証のためお好きなひらがなを一字だけ入力してください。

青字の項目は必須です。全部記入しましたか。では。

機能性構音障害の疑いのある原則として中学生以上の方がお申し込みに
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　（時間・料金確認）

送信しただけでは予約は確定しません。確認のメールが届きますのでご
返信下さい。

確認メールが24時間以内に届かない場合はお申し込みに返事がないとき
をご確認ください。

その後最終（予約確定）のメールが届いたら「初めておいでの方へ」を
お読み下さい。