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 鑑別相談お申し込み
 

簡易鑑別法で判断が難しい場合にお申し込みください。機能性構音障害に該当するかどうか、および指導の有効性を判断します。
青字の項目は全て記入してください。

お名前(姓のみで結構です) 

ご本人の年齢 才   男  

問題のある発音(カナをご記入下さい)

希望日は火〜土曜から選んで下に記入して下さい。細かい時間の指定はできません。

第一希望  曜日

第二希望  曜日

第三希望  曜日

メールアドレス(半角英数) 

備考:上で説明できないことや希望時間帯などがありましたらお書き下さい。

青字の項目は必須です。全部記入しましたか。では

 

小学生の場合、その他必要な場合は保護者の方もおいでください。

送信しただけでは予約は確定しません。確認のメールが届きますのでご返信下さい。

当日に連絡の必要があるときは必ず電話で行ってください。上記フォームではできませんのでご了承ください。

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