介護予防健診チェック票

質問 1点 0点
1 バスや電車で１人で外出していますか Y N
2 日用品の買い物をしていますか Y N
3 預貯金の出し入れをしていますか Y N
4 友人の家を訪ねていますか Y N
5 家族や友人の相談にのっていますか Y N
6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか Y N
7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか Y N
8 15分位続けて歩いていますか Y N
9 この1年間に転んだことがありますか N Y
10 転倒に対する不安は大きいですか N Y
11 6か月間で2〜3kg以上の体重減少がありましたか N Y
12 身長　 　　cm　　　 体重 　　　kg 　　　　　　　　　　　　　　　　　　(BMI ) 18.5以上 18.5以下
13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりしたか N Y
14 お茶や汁物等でむせることがありますか N Y
15 口の渇きが気になりますか N Y
16 週に1回以上は外出していますか Y N
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか N Y
18 周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われますか N Y
19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることができますか Y N
20 今日が何月何日なのかわからない時がありますか N Y
21 (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない N Y
22 ここ2週間)これまで楽しんでやってきたことが楽しめなくなった N Y
23 ここ2週間)以前は楽にできたことが今ではおっくうに感じられる N Y
24 ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない N Y
25 (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする N Y

Y・・はい
N・・いいえ

色別に加算し、判定。