介護予防健診チェック票
質問 | 1点 | 0点 | |
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1 | バスや電車で1人で外出していますか | Y | N |
2 | 日用品の買い物をしていますか | Y | N |
3 | 預貯金の出し入れをしていますか | Y | N |
4 | 友人の家を訪ねていますか | Y | N |
5 | 家族や友人の相談にのっていますか | Y | N |
6 | 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか | Y | N |
7 | 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか | Y | N |
8 | 15分位続けて歩いていますか | Y | N |
9 | この1年間に転んだことがありますか | N | Y |
10 | 転倒に対する不安は大きいですか | N | Y |
11 | 6か月間で2〜3kg以上の体重減少がありましたか | N | Y |
12 | 身長 cm 体重 kg (BMI ) | 18.5以上 | 18.5以下 |
13 | 半年前に比べて固いものが食べにくくなりしたか | N | Y |
14 | お茶や汁物等でむせることがありますか | N | Y |
15 | 口の渇きが気になりますか | N | Y |
16 | 週に1回以上は外出していますか | Y | N |
17 | 昨年と比べて外出の回数が減っていますか | N | Y |
18 | 周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われますか | N | Y |
19 | 自分で電話番号を調べて、電話をかけることができますか | Y | N |
20 | 今日が何月何日なのかわからない時がありますか | N | Y |
21 | (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない | N | Y |
22 | ここ2週間)これまで楽しんでやってきたことが楽しめなくなった | N | Y |
23 | ここ2週間)以前は楽にできたことが今ではおっくうに感じられる | N | Y |
24 | ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない | N | Y |
25 | (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする | N | Y |
Y・・はい
N・・いいえ
色別に加算し、判定。