一般に行われている医療行為はリスクとベニフィットを考慮されたものであるはずだ、と
いう意見もわかりますが、下記のように大学病院ではそれを踏み越えて、自分でそれを考
え、その証拠を吟味し作ることこそ必要ではないでしょうか。

[2002年12月20日 11時31分41秒]

立石先生、谷口先生、ありがとうございます。
このように意見を述べることは大切なことです。

確かに、山田先生の言われるように一般病院では許されることも大学病院では許されない
という現実があります。従って、現在の状況では大学病院は研修医の臨床訓練の場所とし
ては完全ではないと言えます。しかしだからこそ、合理的な考えかたの訓練が必要だと思
います。

我々は一般病院として患者さんを見ていればいいのではなく、ここに居ることにより、一
般病院ではできない何らかの訓練、貢献をしなければなりません。そうしないと、我々の
センターは崩壊してしまいます。それが何かということを皆で考えましょう。

これまでは、それは教授の政治力であり、徒弟関係であったのかも知れません。しかし、
これからはもっと合理的な訓練と貢献を考えていかなければなりません。

[2002年12月20日 11時29分20秒]

先程書き込んだ内容については、12/18の青山病院スタッフ会議における議論内容をも踏まえたものです。（私の独断ではありません。念のため。）

[2002年12月19日 8時55分29秒]

中心静脈穿刺法はいずれのアプローチもすでに十分確立された臨床手技であり、世界的にも受け入れられているものと理解しています。その手技について施行を全
面的に禁止するという発想自体に多少（？）問題があるように思います。確立され受け入れられているというのは即ちそのriskもbenefitも十分考慮された上での
ことでしょうから、手技を施行しようとする側、される側が十分それらを認識する事が必要と思います。現実問題として、青山ではできるだけ内頸、鼠径にて施行
することとしますが諸々の状況のもとではriskの少ない患者さんには鎖骨下アプローチも行おうと思っています。（もちろんインフォームドコンセントのもとに）
また、特に大切なことは手技上困難な患者さんに対しては同一手技での深追いをせず、勇気ある撤退を潔しとすることと思いま

[2002年12月19日 8時34分56秒]

的外れかもしれませんが、こういうことですか？
たとえばRA患者さんにMTXを始めるとき、
患者：「MTXがRAに効くのはわかった。しかし、MTXのために感染症にかかりやすくなると
いうことはないか。」
主治医「MTXで免疫抑制になって感染症にかかりやすくなる可能性がある。一方、MTXを投
与しない場合、RAが悪化して免疫力も低下して感染症にかかる可能性もある。」

このような状況で、もし、患者さんがこの両方（MTXによる感染症発症とRA悪化）を等価だ
と判断すれば、MTXでRAが改善するベネフィットが優先され、患者さんはMTXを選択する。
しかし、非定型抗酸菌症がある患者さんではMTX投与でそれが悪化する可能性があり、その
リスクを避けるほうがMTXのRAに対する効果よりも優先される。
上の主治医と患者のやり取りはちょっと不適切な例かもしれませんが、外来でよくある状
況とも思います。
このとき、治療開始はベネフィットとリスクと患者の意向（判断）の関数（？）であり、
この系の中では主治医の役割はベネフィットとriskの説明をする（これらの情報を正確に
伝える）のみである、という気がします。そうすると、きちんと説明できているというこ
とが治療行為を正当化する、ということになる。どうですかね。

[2002年12月17日 20時15分8秒]

どの程度のリスクがあればやらないか、というのはもっともな疑問です。

先生方はどう考えますか。
リスク、とベニフィットの問題はこれらら大切になると思います。

結局治療とは、リスクとベニフィットをできる限り正確に測定すると言う事が大切なのだ
と思います。

リスクがあればやらないというのではない。ベニフットがあれば無条件にやるというので
はない。そうすると、なにを根拠に治療行為が正当化されるのでしょうか。

どうせわからないから、担当医が決めれば良いのでしょうか。

[2002年12月17日 13時27分5秒]

消化器病センター（外科？）ではかなり前から鎖骨下静脈からのIVHを禁止しているそう
です。
第二病院では必ず同意書を取っているそうです。
それらは苦い経験に基づいての事だと思います。

消化器病センターではそれで困らないのでしょうか。だれか調べてくれませんか。

[2002年12月16日 19時52分42秒]

やめる、と決まった以上、やめるしかないのでしょう。

しかし、

１）やめる、のはいつ（時期）までなのでしょうか？
２）リスクのある、とはどの程度なのでしょうか？　ステロイドを使用しているだけで
もリスクでしょうか？　膠原病関連疾患自体が全部リスクあり、でしょうか？
出血、凝固系に異常なければ、リスクなしでしょうか？
３）ソケイなどからのアプローチをすることになるか、もはや青山病院にはリスクのあ
る患者を入院させない、しかないのでしょうか？　
　ソケイからカテがうまく入らない症例も少なくありません。感染の問題、リハビリの
問題などもあります。しかし、する場合はソケイからにしましょう。
　強皮症による消化管吸収障害、極度の栄養不良で、一時的にでも青山でのＩＶＨ管理
を考えましょう、と先日、話した患者さんには、青山以外をお勧めしたほうがよいので
しょうか。
　きっと、皆さんも私も、臨床医である限り、言いたいことは沢山あるのではないでし
ょうか。しかし私は、今回はここまでにします。

　本院に比べ、青山の先生方は、胸部外科など各科が常勤しておらず、今回のことが決
まったことで、今まで以上に非常に（精神的にも）大変と思います。けれども、がんば
ってください。

[2002年12月16日 9時41分28秒]

先日、当院某内科でCVの挿入後に血胸を合併し患者さんが亡くなられたということがあり
ました(新聞にも掲載されていました)。おそらくこのことを踏まえてのことだとおもいま
す。確かにリスクのある患者さんへの手技的操作は困難なことが多く、それなりの熟練・
技術そして解剖学的知識が必要です。しかし事故を恐れるあまり、本当に処置の必要な患
者さんへまでも手技を控えてしまうということの方がもっと危惧しなければならないこと
ではないでしょうか？患者さんにリスクがあること、処置を行うにあたり、ある程度の危
険性があることなどをきちんと患者さん本人および家族の方へ伝えるということをもっと
徹底することの方が必要なのではと思います。また大学病院では、まず手技の上達は期待
できそうにありません(症例数も極端に少ないわけで)。やはり全ての研修医はそれなりの
野戦病院へ出向に出して徹底的に鍛えてやるべきです。

[2002年12月14日 15時37分44秒]

リスクのある患者さんに鎖骨下静脈、外頚静脈穿刺を中心静脈栄養などのため行うことは
やめるという決定が臨床部長会議でなされましたので青山病院で全員に知らせて下さい。

[2002年12月13日 19時2分32秒]