修理前提　　 交換前提　　 処分前提　（処分費別途必要）　 見積依頼

お名前

メールアドレス

生年月日 2000-01-01

お勤め先名　・　会社電話番号　　○○商事　　088-820-0000

住所

電話番号

携帯電話

Ｑ１　修理依頼内容を、ご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１・商品　　２・メーカー　　３・型番　　４・使用年数　　　　　　　　　　　　

Ｑ２　故障内容を出来るだけ詳しくご記入ください。