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| 保護者氏名 |
（姓） （名） |
| フリカナ |
（姓） （名） |
| ＥーＭａｉｌ |
（半角英数文字 abcd@gakken.co.jp など |
| 電話番号 |
ーー
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| 郵便番号 |
ー
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| 住所 |
都道府県
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| お子様名（名前） |
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| フリガナ |
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| 生年月日 |
平成年月日 |
| 性別 |
男 女 |
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